La fracture du col du fémur et de l’extrémité supérieure du fémur La fracture du col du fémur est extrêmement courante, surtout chez les personnes âgées dont l’os est fragilisé par l’ostéoporose.
La plupart du temps cette fracture est la conséquence d’une chute mais parfois c’est la fracture spontanée de l’os porotique qui provoque la chute. Cependant un patient jeune, lors d’un traumatisme important, peut aussi en être victime. Les signes cliniques sont la douleur importante, l’impossibilité du patient de mobiliser son membre inférieur, le membre inférieur est généralement raccourci et en rotation externe. La radiographie de bassin et de hanche confirme le diagnostic clinique. Le traitement est chirurgical. Le choix de la technique opératoire dépend du siège de la fracture sur le col du fémur ou sur l’extrémité supérieure du fémur. Anatomie Anatomie col du fémur Les différentes interventions chirurgicales en fonction du siège de la fracture Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) L’ostéosynthèse par vissage du col du fémur Col fémur Cette méthode chirurgicale est réservée à un petit pourcentage de fractures du col fémoral. La fracture est engrenée, le col du fémur s’est impacté dans la tête du fémur, la douleur à l’appui et à la mobilisation fait suspecter une fracture du col fémoral. Le patient peut généralement mobiliser le membre inférieur. Certains patients peuvent marcher malgré la fracture, celle-ci passe donc parfois inaperçue les premiers jours. La douleur persistante amène les patients à consulter et seule la radiographie peut affirmer le diagnostic. Sans intervention chirurgicale, la fracture risque de se déplacer secondairement et nécessiter une chirurgie plus invasive à type de prothèse de hanche. La technique préconisée dans ce type de fracture est une intervention conservatrice : l’ostéosynthèse par vissage. La tête et le col sont conservés, les vis viennent maintenir la fracture en attendant la consolidation osseuse. Intervention Le patient est installé sur une table opératoire spéciale, « table orthopédique », qui permet de manipuler le membre fracturé pendant toute l’intervention si nécessaire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé. Sous contrôle radioscopique le chirurgien, après avoir fait une petite incision sur la face externe du haut de la cuisse, place les vis dans le col et la tête du fémur. Col du fémur Suites opératoires Si la qualité de l’os est bonne, l’appui est autorisé en postopératoire. La douleur, peu importante permet une reprise de l’autonomie très rapide. Si la qualité de l’os est mauvaise et fait craindre un déplacement secondaire, l’appui est interdit ou seulement partiellement autorisé pendant le temps de la consolidation osseuse. Les risques opératoires La phlébite et ses séquelles: malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, une phlébite peut se constituer. Traitée à temps, la phlébite n’altère en rien les résultats fonctionnels de l’intervention. Elle ne se complique d’une embolie pulmonaire qu’exceptionnellement. L’hématome : il peut se constituer dans la zone opératoire et se résorbe souvent spontanément, il nécessite rarement un geste opératoire complémentaire d’évacuation. Le déplacement secondaire de la fracture : c’est le risque principal, les vis n’ont pas suffit à maintenir la fracture en place, il faut alors avoir recours à la prothèse de hanche. La nécrose de la tête fémorale : lors du traumatisme, l’artère nourricière de la tête fémorale a été abîmée, il est impossible au moment de l’intervention de la prévoir ou de la prévenir. Dans les mois qui suivent la fracture, la vascularisation se fait mal, la tête « meurt » peu à peu, il faut alors la remplacer par une prothèse de hanche. Cela se produit en général entre 6 mois et 2 ans après l’intervention, le signe d’alerte étant la douleur de hanche. L’infection du site opératoire La prothèse de hanche En cas de fracture du col du fémur déplacée, l’indication de prothèse de hanche est indiscutable. Lors d’une fracture per trochantérienne haute, deux alternatives se présentent, la prothèse de hanche ou l’ostéosynthèse par clou centromédullaire. Le grand trochanter est le siège de l’insertion de nombreux muscles. Quand la fracture préserve la zone d’insertions musculaires ou que le grand trochanter peut être réinséré, il est parfois possible de poser un type de prothèse conçu spécialement pour ces fractures. Losque la localisation de la fracture et que l’état général du patient le permettent, la solution de la prothèse de hanche est préférable la reprise de l’autonomie étant plus rapide. Intervention On entend par prothèse de hanche intermédiaire une prothèse remplaçant uniquement la partie fémorale de l’articulation. Hormis la première partie de l’intervention visant à remplacer le cotyle lors d’une prothèse totale de hanche, les suites opératoires et les complications sont identiques. Voir prothèse totale de hanche Chez les patients désorientés les risques infectieux et de luxation de prothèse sont majorés car ils ne font pas preuve de la compliance nécessaire dans les suites opératoires, Ce non respect des consignes et des procédures augmente les risques postopératoires. L’ostéosynthèse par clou centromédullaire Quand la fracture est trop basse ou que le grand trochanter est fracturé, l’indication est alors l’ostéosynthèse par clou centromédullaire (clou gamma) Intervention Le patient est installé sur une table opératoire spéciale, « table orthopédique », qui permet de manipuler le membre fracturé et obtenir une bonne réduction en vue de l’ostéosynthèse. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé. Par plusieurs incisions, sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou fémoral, la vis cervicale et la vis de verrouillage en aval. Suites opératoires L’appui est autorisé en postopératoire en fonction de la stabilité de l’ostéosynthèse et de la qualité de l'os. En cas d’appui autorisé, la marche peut être reprise dès le lendemain, cependant la douleur perdure parfois pendant plusieurs semaines, rendant la reprise d’autonomie plus lente qu’après une prothèse de hanche. Les risques opératoires Les complications sont rares La phlébite et ses séquelles: malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, une phlébite peut se constituer. Traitée à temps, la phlébite n’altère en rien les résultats fonctionnels de l’intervention. Elle ne se complique d’une embolie pulmonaire qu’exceptionnellement. L’hématome : il peut se constituer dans la zone opératoire et se résorbe souvent spontanément, il nécessite rarement un geste opératoire complémentaire d’évacuation. Le déplacement secondaire de la fracture Infection du site opératoire Pseudarthros
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